اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني القانون السعودي

اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني القانون السعودي


الفصل الأول : التعريفات
المادة (1) : يقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة قرين كل منها :
1. النظام : نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية.
2. المجلس : مجلس الضمان الصحي التعاوني المنشأ بموجب أحكام المادة الرابعة من النظام.
3. الامانة العامة : الجهاز التنفيذي للمجلس.
4. الجهة الرقابية : مجلس الضمان الصحي التعاوني وكذلك الجهات الأخرى التي تحددها الدولة للرقابة على أنشطة التأمين.
5. التأمينات الاجتماعية : التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعية، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
6. صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.
7. حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
8. المعال : الزوج والزوجات والأولاد الذكور تحت سن الثامنة عشرة والبنات غير المتزوجات.
9. شركة التأمين : شركة التأمين المُرَخَّص لها بالعمل في المملكة التي تم تأهيلها لممارسـة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
10. المؤمن عليه(المستفيد) : هو الشخص المشمول بالنظام والمؤمن عليه لدى شركة تأمين.
11. التأمين الصحي: هو الضمان الصحي التعاوني المشار اليه في النظام.
12. الحالة الطارئة : العلاج الطبي الذي تقتضيه الضرورة الطبية للمستفيد إثر وقوع حادث، أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
13. التغطية التأمينية : هي المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد المحددة بوثيقة التأمين المرفقة بهذه اللائحة.
14. الوثيقة : هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس الملحقة بهذه اللائحة والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
15. القسط (الاشتراك) : هو المبلغ الواجب الأداء للشركة من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
16. نسبة الاقتطاع/التحمُّل (المشاركة في الدفع): هي الجزء الواجب الأداء (المحدد في جدول الوثيقة) الذي يجب أن يسدده المستفيد (المؤمن عليه) عند زيارة الطبيب.
17. المنفعة : تعني نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
18. مقدم الخدمة : الشخص أو المرفق الصحي المعتمد والمرخص له، وفقاً للأنظمة المعمول بها، بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وعلى سبيل المثال، مستشفى أو مركز تشخيص أو عيادة أو صيدلية أو مختبر أو مركز علاج طبيعي أو علاج بالإشعاع.
19. شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة : هي مجموعة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين من مجلس الضمان الصحي التعاوني المحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمة لصاحب العمل/ حامل الوثيقة ويتم ذلك بالقيد مباشرةعلىحساب شركة التأمين على أن تتضمن هذه الشبكة مستويات الرعاية الصحية الثلاثة:
• المستوى الأول لتقديم الخدمات الصحية(الرعاية الصحية الأولية)
• المستوى الثاني لتقديم الخدمات الصحية(المستشفيات العامة)
• المستوى الثالث لتقديم الخدمات الصحية(المستشفيات التخصصية أو المرجعية).
الفصل الثاني : المستفيدون
المادة (2) : تخضع للضمان الصحي الفئات التالية:
1. جميع الأشخاص غير السعوديين العاملين بأجر سواء لدى غيرهم أو لحساب أنفسهم دون اعتبار لمستوى دخولهم وطبيعة عملهم ومدة توظيفهم.
2. جميع الأشخاص غير السعوديين من غير العاملين المقيمين في المملكة.

3. أفراد الأسرة الذين يعولهم الأشخاص المحددة صفتهم في الفقرتين(1)و(2) من هذه المادة، والحائزون على رخصة إقامة في المملكة.
المادة (3) : يستثنى من الضمان الصحي المنصوص عليه في المادة (2) من هذه اللائحة مايلي:
1. جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية لا يسمح لها نظامها بإبرام عقود مع مستشفيات خاصة لعلاج موظفيها، طالما كان الموظفون تحت كفالة تلك المؤسسات، ويرتبطون بعقود عمل معها بشرط أن تنص عقودهم على توفير العلاج الطبي في مستشفى حكومي، ويُلزم من لا ينص عقد عمله على توفير الخدمة الصحية بالحصول على تغطية تأمينية خاصة تغطي احتياجاته الصحية الأساسية.
2. جميع الموظفين من غير السعوديين العاملين لدى القطاع الخاص بموجب عقود عمل تنص على توفير العلاج الطبي في المرافق الصحية المؤهلة التابعة لصاحب العمل، وإذا تعذر توفير العلاج في المرافق المملوكة لصاحب العمل بما في ذلك الحالات الطارئه يُلزم صاحب العمل بتوفير التغطية التأمينية التكميلية.
3. أفراد الأسرة الذين يعولهم الموظفون المحـــددة صفتهم فـي الفقرتين (1)، (2) من هذه المادة.

ويجب أن يكون نطاق العلاج الموضح في الفقرات أعلاه مطابقـاً
على الأقل لأحكام المادة (7) من النظام ومتفقاً مع مستوى الجودة
الوارد في هذه اللائحة.

المادة (4): يحدد المجلس وفقا للمادة (3 ) من اللائحة ما يلي :
1. الاجهزة والمؤسسات الحكومية .
2. أصحاب الأعمال ، الذين يوظفون أشخاصاً يتم إعفاؤهم من التأمين الصحي تأسيسا على طلــب يتقدمون به.
ويقرر المجلس مدى مطابقة العلاج الطبي الذي توفره تلك الاجهزة والمؤسسات الحكومية وأصحاب الأعمال لنطاق ومستوى الخدمات الصحية الواجب توفرها بموجب هذه اللائحة.
3. الحالات التي لا يتضح فيها بصورة قطعية ما اذا كانت أحكام المادة (3) تسري بشأن أي من الموظفين أو المرافقين فإن للمجلس أن يتخذ القرار المناسب في هذا الخصوص بناء على طلب من صاحب العمل.
4. المبررات الداعية لزوال الاستثناء من أحكام الفقرة (2) من هذه المادة، وفي هذه الحالة يخضع الموظفون ومن يعولونهم لأحكام النظام ضمن التحديد أعلاه
الفصل الثالث :التغطية التأمينية للنظام
المادة (5) :
أ- يلتزم صاحب العمل بإبرام وثيقة تأمين صحي مع إحدىشركات التأمين تغطي المستفيدين الموجودين بالمملكة أو أي مستقدمين جدد يخضعون لهذا النظام.
ب- لايسمح لشركات التأمين المؤهلة برفض أي طلب لإجراء الضمان الصحي التعاوني طالما كان ذلك في حدود ملاءتها المالية.
المادة(6) : تصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) تفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.

المادة(7): في حالة عدم صدور رخصة الإقامة للمستفيد يتم شطب اسمه من وثيقة الضمان الصحي التعاوني من تاريخ خروجه النهائي، ويحتسب القسط المستحق عن مدة التأمين حسب الأسس المنصوص عليها في الوثيقة.

المادة(8): يتم تسليم المستفيد نسخة من وثيقة الضمان، والتي يجب أن لاتقل التغطية الصحية فيها عن الغطاء الأساسي المنصوص عليه في النظام.

المادة(9): يجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، على أن يوجه خطاباً بذلك إلى شركة التأمين قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب، ويُحسب الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي ويلزم صاحب العمل (حامل الوثيقة) بإعادة بطاقات التأمين بتاريخ الإلغاء وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
المادة(10): عند انتقال شخص خاضع للضمان الصحي التعاوني للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله، وتقديم شهادة التأمين كأحد مسوغات نقل الكفالة.

المادة(11): تشمل التغطية التأمينية للضمان الصحي المنافع المنصوص عليها في المادة (7) من النظام ونطاق الأحكام الواردة في الفصل الرابع من هذه اللائحة وتحدد الوثيقة المدة الزمنية للعلاج والحدود القصوى لمبلغ التغطية التأمينية والتحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة للتغطية التأمينية.

المادة(12): تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم على أساس (عقد متزوج) ضمن الحدود الموضحة في الوثيقة.

المادة(13): تنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي في الخدمات المقدمة في المملكة العربية السعودية التي توفرها شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية.

المادة(14): يلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لاتتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، أما الأطفال حديثو الولادة ممن تمت ولادتهم في المملكة العربية السعودية أثناء سريان الوثيقة فتمتد التغطية التأمينية لهم بأثر رجعي اعتبارا من تاريخ الولادة.

المادة(15): تنتهي التغطية التأمينية بوفاة المستفيد أوعند إنتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أوعند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً.
الفصل الرابع : المنافع
المادة (16) : يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي :
1. التشخيص والعلاج لدى مقدم الخدمة على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع/التحمُّل المحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع أو المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية.
2. المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمُّله لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكُّن شركة التأمين من جعل تلك الخدمه متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين توفير الخدمة له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
المادة(17): يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتباراً من بداية التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (14) من هذه اللائحة.
المادة(18): لا تكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية التأمينية على الحالات التي ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمينية، وإذا قَدمَ المستفيد للمملكة لتلقي العلاج من مرض وليس لأجل العمل فلا تمتد التغطية التأمينية للحالات التي كانت نشأتها سابقة على بداية التغطية التأمينية
المادة(19): ينتهي الحق في الإستفادة من المنافع بانتهاء التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (15)، من هذه اللائحة، ويشمل ذلك حالات التأمين التي لم يبت فيها، ويكون العامل الحاسم في التزام الخدمة من جانب شركة التأمين هو تاريخ الاستفادة من مقدم الخدمات.
المادة(20): تُغطي منافع التأمين التطعيمات واللقاحات الأساسية للأطفال حتى سن الالتحاق بالمدرسة، وحسب قرارات وزارة الصحة، والتي يتعين أن يقوم بإعطائها مقدم خدمات متعاقد معه.

المادة(21): يتم تقديم الخدمة الصحية والعلاج الطبي من قبل شبكة مقدمي الخدمة المدرجين في القائمة المرفقة بوثيقة التأمين المسلمة للمستفيدين والمعتمدة من شركةالتأمين وحامل الوثيقة.

المادة(22): تشمل التغطية التأمينية نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفيات لمرافق واحد للمستفيد كمرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة أو حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج.

المادة(23): تُغطى في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة أو تابعة لجمعية الهلال الأحمر السعودي.

المادة(24): يُلزم كل مستفيد ينتفع بخدمات طبية أن يشارك في دفع تكاليف العلاج في مراكز الخدمة، وذلك حسبما هو موضح في الوثيقة عدا في الحالات الاسعافية والتنويم.

المادة(25): لا يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع وذلك إما بإضافته على المبلغ النهائي الواجب دفعه من قبل شركة التأمين او منحه كتخفيض للمستفيد.

المادة(26): يجب تسديد المشاركة في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمة الصحية مقابل الحصول على سند استلام.

المادة(27): لا يحق للمستفيدين المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إلا إذا كانت هذه المنافع من التغطيات الأساسية المنصوص عليها في الوثيقة، أو في التغطيات الإضافية التي تم حصولهم عليها وفقاً للمادة الثامنة من نظام الضمان الصحي التعاوني.

المادة(28): لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية في حالة المرض إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد في نظام التأمينات الإجتماعية.

المادة(29): إذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية يجب أن يغطي تلك الخدمات، تلتزم المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية بتعويض شركة التأمين عما دفعته من مصروفات.

المادة(30):إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتقديم خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة تأمين صحي على الرغم من كون الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ويكون التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركة التأمين في توفير الخدمات غير المشمولة بنظام التأمينات الإجتماعية.
المادة(31):للمؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية وشركة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في المادتين (29) و(30).

المادة(32):إذا كان لدى أحد المستفيدين أية مطالبات لدى الغير تتعلق بتعويضات عن أضرار بسبب مرض أو حادث فإن حقوق المستفيدين تتحول في هذه الحالة إلى شركة التأمين، وذلك فيما يتعلق بالتكاليف التي وقعت على عاتق شركة التأمين نتيجة لتقديم الخدمة الصحية للمستفيد
الفصل الخامس : تمويل شركات التأمين
المادة(33): تدرج الأقساط والرسوم الاضافية التي يجري تحصيلها وعوائد الاستثمار ضمن موارد شركات التأمين.

المادة(34): تلتزم كل شركة تأمين بما يقرره المجلس، بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى، من مخصصات فنية متعارف عليها في قطاع التأمين.

المادة(35):
أ- يتم تحديد قسط التأمين(الاشتراك) بالاتفاق بين شركة التأمين وصاحب العمل.
ب- إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل تلتزم بأخذ موافقة الأمانة العامة للمجلس على قيمة القسط، ويمكن للمجلس مراجعة القسط من وقت لآخر.
ج- يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسين ألف ريال سعودي فقط.
المادة(36): يلتزم صاحب العمل بدفع الأقساط عن موظفيه المتعاقد معهم وعن الأفراد الذين يعولونهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغـرض،
ويسري هذا الحكم على الأشخاص غير العاملين أو الأفراد الذين يعولونهم، ويكون صاحب العمل هو وحده المسئول عن دفع الأقساط، التي يجب أن تسدد في بداية كل سنة تأمينية ما لم يتفق على غير ذلك.

المادة(37): في حالة عدم سداد الأقساط في الاوقات المتفق عليها يجوز لشركة التأمين الغاء الوثيقة بعد انتهاء فترة سريان مفعول الوثيقة واستعادة بطاقات التأمين وتحصيل القسط المستحق، وعلى شركة التأمين إشعار مجلس الضمان وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين بذلك.

المادة(38 يتم تحويل جزء من فائض عمليات التأمين إلى صندوق الضمان الصحي التعاوني وفق مباديءالتامين التعاوني، ويحتسب هذا الجزء على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين وبعد موافقة الجهات الرقابية الأخرى.

المادة(39): يصدر مجلس الضمان الصحي اللائحة المحددة لأهداف الصندوق المُنَظّمَة لأعماله وفقاً للمادة (38).
الفصل السادس : ممارسة أعمال التأمين الصحي
المادة(40): تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة، وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية احكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً.

المادة(41): لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.

المادة(42):
أ- يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
ب– يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط.

المادة(43): يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الإلتزام بفصل الجوانب المالية لانشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية.

المادة(44): يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناء على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم لتقييمها، وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يوماً من تاريخ تقديم الطلب.

المادة(45): تلتزم شركة التأمين بتقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
1. إسم وعنوان الشركة.
2. النظام الاساسي أوعقد التأسيس.
3. أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
4. الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة.
5. إسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية.
6. إسم مراجعيّ الحسابات القانونيين.

المادة(46): يجب أن تتضمن خطة العمل بياناً يتضمن تقديراً للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاث سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصاً لذلك، وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين.

المادة(47): تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بإلتزام الشركة بالحفاظ على الحد الإدنى من الملاءة المالية.

المادة(48): للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
1. التصريح بممارسة أعمال التأمين.
2. الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس.

المادة(49): يجوز الإمتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية:
1. حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
2. حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
3. في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة.

المادة(50): تلتزم كل شركة تأمين بالإستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية، بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريراً اكتوارياً عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحاً فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير.