دعاوى العمل و التأمينات : اجراءات اثبات اصابة العمل ومستندات الاصابة

دعاوى العمل و التأمينات : اجراءات اثبات اصابة العمل ومستندات الاصابة


تنص المادة 63 من قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 على أنه :
" يلتزم صاحب العمل أوالمشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ويكون البلاغ مشتملاً على إسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه.
ويكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهات المشار إليها بالبند (أ) من المادة (2)."
وتنص المادة 64 منه على أنه :
" تجرى الجهة القائمة بأعمال التحقيق تحقيقاً من صورتين فى كل بلاغ ، ويبين فى التحقيق ظروف الحادث بالتفصيل وأقوال الشهود إن وجدوا كما يوضح بصفة خاصة ما إذا كان الحادث نتيجة عمد أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب طبقاً لأحكام المادة (57) وتبين فيه كذلك أقوال صاحب العمل أو مندوبه وأقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك، وعلى هذه الجهة موافاة الهيئة القومية للتأمين الإجتماعى بصورة من التحقيق ولهذه الهيئة طلب إستكمال التحقيق إذا رأت محلاً لذلك."
وتنص المادة 65 منه على أنه :
على صاحب العمل أن يقدم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنعه الإصابة من مباشرة عمله.
وعلى صاحب العمل الذى يستخدم أحد المؤمن عليهم بالبندين (ب ،ج) من المادة (2) أوالمشرف على العمل إخطار الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى على الأنموذج الذى تعده لهذا الغرض عن كل إصابة عمل تقع بين عماله فور وقوعها وأن يسلم المصاب عند نقله لمكان العلاج أو لمرافقه صورة من هذا الإخطار."
وبتاريخ 5/9/2007 صدر قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 بشأن القواعد المنفذة لأحكام قانون التأمين الإجتماعى ونص فى المواد التاليه منه على أنه :
مادة (59) :
تسرى أحكام هذا الباب على المؤمن عليهم الوارد ذكرهم فى المادة (1) بالإضافة إلى الفئات الآتية :
1- العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.
2- المتدرجون والتلاميذ الصناعيون.
3- الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى.
4- المكلفون بالخدمة العامة.
5- الملتحقون بعمل بعد سن الستين ولا يسرى فى شأنهم أحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة.
مادة (60) :
يقصد بإصابة العمل ما يلى :
1- الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعى.
2- الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل متى توافرت الشروط الآتية:
‌أ- أن تكون سن المصاب أقل من الستين.
‌ب- أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهود إضافي يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلي أو فى غيره.
‌ج- أن يكون المجهود الإضافي ناتجاً عن تكليف المؤمن عليه بإنجازعمل معين فى وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز هذا العمل ، أو تكليفه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلي.
‌د- أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية.
‌ه- أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية.
‌و- أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة.
‌ز- أن ينتـج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية:
1) نزيف المـخ أو إنسـداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة.
2) الإنسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة.
‌ح- ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة.
3- الإصابة نتيجة حادث وقع أثناء العمل أو بسببه.
4- الإصابة نتيجة حادث يقع أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه دون توقف
أو تخلف أو إنحراف عن الطريق الطبيعى.
مادة (61)
يلتزم المؤمن عليه أو المشرف على العمل بإبلاغ صاحب العمل أو مندوبه فوراً بأى حادث يقع فى مكان العمل يكون سبباً فى إصابته مبيناً الظروف التى وقع فيها.
ويلتزم صاحب العمل بإخطار الصندوق المختص عن كل حالة إصابة تقع بين عماله فور وقوعها وذلك على النموذج رقم (61) المرفق وعليه أن يوافى الصندوق بمستندات هذه الإصابة المبينة بالنموذج المشار إليه فور توافرها.
وفى حالة إمتناع صاحب العمل عن الإخطارعن الإصابة يجوز للمصاب أومن ينيبه أن يخطر الصندوق المختص بالإصابة ، وتاريخ المذكرة أومحضر الشرطة عن الحادث ، وعلى الصندوق إتخاذ الإجراءات اللازمة.
كما يلتزم صاحب العمل عند حدوث الإصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج الذى تحدده له الهيئة العامة للتأمين الصحى ، ويسلم للمصاب عند نقله أو لمرافقه صورة الإخطار المشار إليه فى الفقرة الثانية.
مادة (62)
يلتزم صاحب العمل فى القطاع الخاص أوالمشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ، ويكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهاز الادارى للدولة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام.
مادة (63)
يلتزم المؤمن عليه بإبلاغ جهة الشرطة المختصة بإصابة العمل الناتجة عن حوادث الطريق عندما تسمح حالته بذلك ، لتحرير مذكرة أومحضر بالحادث ويخطر صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه للقيام بالإلتزامات المقررة عليه.
وفى جميع الأحوال يتعين أن يتضمن محضر تحقيق الإصابة :
1- ظروف الحادث بالتفصيل.
2- أقوال الشهود إن وجدوا.
3- بيان ما إذا كان الحادث عمداً أو نتيجة سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب.
4- أقوال صاحب العمل أو مندوبه خاصة إذا وقع الحادث داخل دائرة العمل.
5- أقوال المصاب إذا سمحت حالته.
وعلى الصندوق المختص إتخاذ ما يراه لازماً لحصر صور التحقيقات التى ترد إليه ومراجعتها وإستيفائها فور ورودها وإرسال ما يخص المصابين من العاملين بالجهاز الإداري للدولة أو الهيئات العامة أوالقطاع العام أو قطاع الأعمال العام إلى صاحب العمل وحفظ صور التحقيقات الخاصة بالمصابين من العاملين بالقطاع الخاص بملفات التأمين الإجتماعى الخاصة بهم.
مادة (64)
يلتزم المؤمن عليه المعار أوالمنتدب خارج البلاد أو الموفد فى مهمة عمل رسمية خارج البلاد أو المستحقين عنه عند حدوث الإصابة إخطار الصندوق المختص على النموذج رقم (64) مرفقاً به المستندات المبينة به.
مادة (65)
إذا ظهرت على المؤمن عليه أعراض مرض مهنى خلال سنة من تاريخ إنتهاء خدمته من العمل المعرض فيه للإصابة بهذا المرض ، فعلى صاحب العمل الذى يعمل لديه وقت ظهورالمرض إتخاذ الإجراءات اللازمة لعلاجه وحصوله من الجهة المختصة على حقوقه التى يكفلها هذا التأمين.
وعلى المؤمن عليه المذكور التقدم إلى الجهة المختصة لإتخاذ تلك الإجراءات إذا كان متعطلاً.
مادة (66)
وإذا إكتشف الجهاز الطبى لصاحب العمل أحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعى أو أمراض أخرى ناشئة عن النشاط الذى يزاوله صاحب العمل غير مدرجة بهذا الجدول، فعلى صاحب العمل أن يخطر كل من الهيئة العامة للتأمين الصحى والصندوق المختص بتقرير الجهاز الطبى المشار إليه مبيناً به نوع المرض والعمل أو الصناعة التى يعمل بها العامل.
مادة (67)
مع عدم الاخلال بحكم المادة (61) يلتزم صاحب العمل بإخطار الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل فور حدوثها على النموذج رقم (67) المرفق.
وتقدرالهيئة العامة للتأمين الصحى نسبة العجز المتخلفة عن الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل وفقاً للجدول رقم (3) المرفق.
مادة (68)
يلتزم الصندوق المختص ببحث مدى إعتبار الحالة إصابة عمل من عدمه والإنتهاء إلى قرار فى هذا الشأن خلال شهر من تاريخ ورود إخطار الإصابة مستوفياً المستندات المبينة به.
كما ينشأ بالصندوق المختص لجنة تختص بالبت فى مدى إعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل ويصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص ويكون من بين أعضائها طبيبين من الهيئة العامة للتأمين الصحى تختارهما الهيئة ويحدد القرار قواعد وإجراءات عمل اللجنة.
ويكون للجنة طلب أية مستندات ترى أنها لازمة لبحث الحالة ، كما يكون لها الإستعانة بمن تراه من التخصصات الطبية المختلفة لإبداء الرأى.
وتعقد اللجنة جلساتها بمقر الإدارة المركزية للجان الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحى مرة أسبوعياً لمناظرة الحالات.
مادة (69)
يجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار الذى تصدره اللجنة المشار إليها فى المادة السابقة خلال ثلاثين يوماً من تاريخ الإخطار به.
وتنشأ بالمركز الرئيسى للصندوق لجنة لفحص هذه التظلمات يصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص على أن يكون من بين أعضائها طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى ويحدد هذا القرار إجراءات ومواعيد إنعقاد اللجنة والفصل فى التظلمات والإخطار بها.
وتعتبر هذه اللجنة فى حكم اللجنة المنصوص عليها فى المادة ( 258 ).
مادة (70)
يجوز لصاحب الشأن التظلم من قرار اللجنة المشار إليها فى المادة السابقة أمام لجنة يصدر بتشكيلها قرارمن رئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للتأمين الإجتماعى على أن يكون من بين أعضائها ممثلا عن الهيئة العامة للتأمين الصحى وذلك خلال ثلاثين يوماً من تاريخ إخطاره بالقرار المتظلم منه.
وبناء على ما سبق على جميع الجهات الإدارية فى حالة حدوث إصابة عمل للمؤمن عليه أن يتم موافاة منطقة التأمين الإجتماعى المختصة بإخطار عن وقوع الإصابة معتمداً ومختوماً على النموذج رقم (61) المرفق فى حالة الإصابة نتيجة حادث أو مرض مهنى وعلى النموذج رقم (67) فى حالة الإصابة نتيجة الإجهاد أو الإرهاق من العمل ، على أن يرفق به المستندات الآتية حسب نوع الإصابة :
أولاً : الإصابة نتيجة حادث :
1- محضر الشرطة للحادث – أو صورة معتمدة ومختومة بخاتم شعار الجمهورية- وذلك في حالة وقوع الإصابة خارج نطاق العمل. أو محضر تحقيق إداري إذا وقعت الإصابة داخل نطاق محل العمل موضحاً به رأي جهة التحقيق وتاريخ وساعة الإصابة.
2- التقرير الطبى الأولى الصادر عن الهيئة العامة للتأمين الصحى الموضح به ساعة وتاريخ حدوث الإصابة وتاريخ أول زيارة للمستشفى.
3- إقرار من الوحدة الإدارية بالطريق المعتاد للمصاب ومحل إقامته في حالة إصابة العمل بالطريق أثناء الذهاب للعمل أو العودة منه.
4- صورة معتمدة من قرار التكليف للمصاب في حالة إصابته أثناء توجهه إلى مأمورية مصلحية خارج دائرة العمل.
5- إذا أصيب المؤمن عليه خارج البلاد يتعين إخطار الصندوق على النموذج رقم (64) المرفق بدلاً من النموذج رقم 61 ، مرفقاً به محضر تحقيق عن الحادث على أن يكون محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجماً ترجمة رسمية إلى هذه اللغة ، ومصدقاً عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ومعتمداً من وزارة الخارجية.
ثانياً : الإصابة بأحد الأمراض المهنية :
1- تقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح طبيعة عمل المؤمن عليه ومدى تعرضه للإصابة بأحد الأمراض المهنية الموضحة بالجدول رقم (1) المرافق لقانون التأمين الإجتماعى بحكم طبيعة عمله.
2- قرار لجنة الأمراض المهنية بالهيئة العامة للتأمين الصحي يفيد إرتباط المرض الموضح بالجدول بطبيعة عمله الذي يؤديه.
3- شهادة معتمدة ومختومة من اللجان الطبية بالتأمين الصحي توضح نسبة العجز وتاريخ ثبوته.
ثالثاً : الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل :
1- يرفق تقرير من صاحب العمل يبين مايلي :-
أ‌- بيان طبيعة عمل المصاب وإختصاصاته وتاريخ بدء مزاولته ومستوى أدائه.
ب‌- بيان ما كلف به من عمل إضافي وطبيعته والمدة المحددة لأدائه وما تم من إنجازه فيها وعما إذا كانت تؤدى في ساعات العمل الأصلية أو الإضافية وتدعم ذلك بالمستندات.
2- الملف الطبي للمصاب من واقع ملف الخدمة وأجازاته المرضية.
3- الأبحاث والتقارير الطبية عن الحالة المرضية قبل الوفاة مباشرة وفي الحالات التي يقوم بها التأمين الصحي بالعلاج تقدم البيانات من هيئة التأمين الصحي.

وبناء عليه يهيب الصندوق الحكومى بكافة الوحدات الإدارية بمراعاة أحكام هذا الكتاب الدورى بكل دقة.